重疾险简介


第一部分保障方案


一、承保单位及投保对象:

承保单位:泰康养老保险广东分公司

投保对象:广东省注册执业的律师及协会秘书处工作人员

二、保险期间:

一年期(2017年5月1日零时至2018年4月30日二十四时止)

三、保障方案:

泰康团体重大疾病保险保障计划,详见下表。

保障项目
保障责任
保险金额

泰康团体

重大疾病保险

确诊初患56种重大疾病之任一种,即可获给付,无需医疗发票,不与其他医疗保障相冲突。
10万/人/年


第二部分保障内容

一、保险责任

泰康团体重大疾病保险责任:被保险人在30天等待期后,经医院初次确诊罹患本方案约定的五十六种重大疾病之任一种,泰康按约定支付该被保险人重大疾病保险金10万元,泰康对该被保险人的保险责任终止。

五十六种重大疾病列表:

1.恶性肿瘤:

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

(1) 相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(2) 相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;

(3) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(4) TNM 分期为T1N0M0 期或者更轻分期的前列腺癌;

(5) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

经双方约定,原位癌属于保险责任。

2.急性心肌梗塞:

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列两项条件:

(1) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

(2) 心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高,或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。

3.脑中风后遗症:

因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或者梗塞时,保险公司支付保险金额的10%,如最终查明导致神经系统永久性的功能障碍,保险公司另行支付保险金余额。

神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

(1) 一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失(见8.14);

(2) 语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失(见8.15);

(3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(见8.16)中的三项或者三项以上。

4.重大器官移植术或者造血干细胞移植术:

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或者肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

5.冠状动脉搭桥术(或者称冠状动脉旁路移植术):

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

6.终末期肾病(或者称慢性肾功能衰竭尿毒症期):

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或者实施了肾脏移植手术。

7.多个肢体缺失:

指因疾病或者意外伤害导致两个或者两个以上肢体自腕关节或者踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

8.急性或者亚急性重症肝炎:

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或者病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1) 重度黄疸或者黄疸迅速加重;

(2) 肝性脑病;

(3) B 超或者其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4) 肝功能指标进行性恶化。

9.良性脑肿瘤:

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

(1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术;

(2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

10.慢性肝功能衰竭失代偿期:

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

(1) 持续性黄疸;

(2) 腹水;

(3) 肝性脑病;

(4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或者食管胃底静脉曲张。

因酗酒或者药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11.脑炎后遗症或者脑膜炎后遗症:

指因患脑炎或者脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

(1) 一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;

(2) 语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

12.深度昏迷:

指因疾病或者意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5 分或者5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96 小时以上。

因酗酒或者药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13.双耳失聪:

指因疾病或者意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500 赫兹、1000 赫兹和2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。

14.双目失明:

指因疾病或者意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

(1) 眼球缺失或者摘除;

(2) 矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

(3) 视野半径小于5 度。

15.瘫痪:

指因疾病或者意外伤害导致两肢或者两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或者意外伤害发生180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或者不能随意识活动。

16.心脏瓣膜手术:

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。

17.严重阿尔茨海默病:

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或者丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

其它神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

18.严重脑损伤:

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

(1) 一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;

(2) 语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

19.严重帕金森病:

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

(1) 药物治疗无法控制病情;

(2) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

20.严重度及以上烧伤:

指烧伤程度为度或以上,且度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或者20%以上。

体表面积根据《中国新九分法》计算。

21.严重原发性肺动脉高压:

指某种原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

22.严重运动神经元病:

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上的条件。

23.语言能力丧失:

指因疾病或者意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

24.重型再生障碍性贫血:

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

(1) 骨髓穿刺检查或者骨髓活检结果支持诊断;

(2) 外周血象须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×10^9/L ;

② 网织红细胞<1%;

③ 血小板绝对值≤20×10^9/L。

25.主动脉手术 :

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

主动脉手术中的血管形成术亦属于承保范围。

26.严重多发性硬化:

指因中枢神经系统白质炎性脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍,需由本公司认可医院提供明确诊断,并有头颅断层扫描(CT)或核磁共振检查(MRI)诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指初次诊断为功能障碍后需持续180天以上。

由本公司认可医院提供的明确诊断必须包含下列全部三项条件:

(1)明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤而导致的临床表现;

(2)散在的身体损害的多样性;

(3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史记录。

27.急性坏死型胰腺炎:

由本公司认可医院的专科医生确诊为急性坏死型胰腺炎。但因酗酒所致的急性坏死型胰腺炎不属本保险责任范围。

由本公司认可医院提供的明确诊断必须满足下列全部条件:

(1)弥漫性腹膜炎;

(2)空腹血糖持续高于10mmol/L;

对于因急性发病导致身故而无法同时具备以上条件者,须以法医鉴定机构出具的尸检报告为明确诊断的依据。

28.肌营养不良症:

指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。须满足下列全部条件:

(1)临床症状包含无感觉障碍、脑脊髓液正常、轻度的腱反射减少;

(2)肌电图显示肌营养不良症的特征性改变;

(3)肌肉活体组织检查的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。

29.植物人状态:

指大脑皮质的全面坏死伴意识完全丧失至少持续一个月,但脑干仍保持完好。

30.终末期肺病:

因终末期肺病而出现的慢性呼吸功能衰竭,须满足下列全部条件:

(1)肺功能测试其FEV1持续低于0.75升;

(2)病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;

(3)动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

31.系统性红斑狼疮:

指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能,而肌酐清除率持续低于30ml/分。系统性红斑狼疮肾炎的诊断必须经医院确诊,并满足下列条件:

(1)临床表现至少具备下列条件的四个:

①蝶形红斑或盘形红斑;

②光敏感;

③口鼻腔粘膜溃疡;

④非畸形性关节炎或多关节痛;

⑤胸膜炎或心包炎;

⑥神经系统损伤(癫痫或精神症状);

⑦血象异常(白细胞小于4*10^9/L或血小板小于100*10^9/L或溶血性贫血)。

(2)检测结果至少具备下列条件的两个:

①抗dsDNA抗体阳性;

②抗Sm抗体阳性;

③抗核抗体阳性;

④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;

⑤C3降低。

其他类型的红斑狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮按50%比例赔付。

32. 颅脑手术:

被保险人确已实施全麻下的开颅手术(不包含颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术)。

因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。

理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

33.骨髓灰质炎:

指由神经专科医生确认是因骨髓灰质病毒感染所致表现出运动功能障碍或呼吸功能减弱,并造成瘫痪。

非骨髓灰质炎感染导致的麻痹性瘫痪,以及其它病因导致的麻痹,例如格林巴利综合症不在保障范围内。

34侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎):

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。

35.坏死性筋膜炎:

指一种严重软组织混合性细菌感染,常于手术或皮肤损伤后发生。须满足下列全部条件:

(1)符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;

(2)细菌培养检出致病菌;

(3)出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位完全丧失功能超过180天。

36.严重I型糖尿病:

指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合症,且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定检查证实,且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗180天以上,并须满足下列至少一项条件:

(1)并发增殖性视网膜病变;

(2)并发心脏病变,并须植入心脏起搏器进行治疗;

(3)至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。

37.严重类风湿性关节炎:

指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等),并已达到类风湿性关节炎功能分类IV 级的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件:

(1)晨僵;

(2)对称性关节炎;

(3)类风湿性皮下结节;

(4)类风湿因子滴度升高;

(5) X 线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。

38.经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染:

指被保险人感染人类免疫缺陷病毒(HIV)且须满足下列全部条件:

(1)因输血而感染;

(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项感染属于输血感染的报告,或法院终审裁判确认属于输血感染所致;

(3)受感染的被保险人不是血友病患者。

本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染不在保障范围内。

39.重症肌无力:

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:

(1)经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

40.严重心肌病:

指由任何病因引起的心室功能损伤(左室腔扩大至少达到正常值上限的120%,且左室射血分数持续性低于40%),导致被保险人身体永久不可逆性受损,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且经包括超声心动图在内的相关检查证实。

酗酒或滥用药物引起的心肌病不在保障范围内。

41.严重溃疡性结肠炎:

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,并且被保险人已经接受了全结肠切除和回肠造瘘术。

42.溶血性链球菌引起的坏疽:

指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,且已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

43.系统性硬皮病:

系统性硬皮病(须累及内脏器官),指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。须满足下列至少一项条件:

(1)肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压;

(2)心脏:左室腔扩大至少达到正常值上限的120%,且左室射血分数持续性低于40%;

(3)肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期。

44.严重克隆病:

指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克隆病病理组织学变化,须由病理学检查结果证实,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

45.冠状动脉支架手术:

(1)冠状动脉支架手术,按以下比例给付:

①植入一副支架,按保险金额的20%给付;

②植入两副支架,按保险金额的30%给付;

③植入叁副支架以上,按保险金额的50%给付;

(2)冠状动脉心导管球囊扩张术赔偿,按保险金额的20%给付;

(3)以治疗严重冠心病为目的的激光射频技术,按保险金额的20%给付;

(4)以治疗严重冠心病为目的的胸腔镜手术,按保险金额的20%给付。

46.象皮病:

由血丝虫感染引起的疾病。临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的象皮病范畴。

47.埃博拉出血热:

由埃博拉病毒引起的急性传染病。临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的埃博拉出血热范畴。

48.原发性肾上腺皮质功能减退症(阿狄森病):

肾上腺皮质功能不全或减退引起的疾病:

(1)血压低,全身乏力,皮肤及黏膜色素沉着;

(2)低血钠、低血氯及高血钾,空腹血糖低;

(3)尿17-酮,17-羟醇及醛固酮降低,ACTH试验及水试验均异常。

49.嗜铬细胞瘤危象:

由神经外胚层嗜铬组织的肿瘤引发严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象:

(1)血压突然升高,达200~300/130~180mmHg;

(2)由于基础代谢率增高导致发热、消瘦,出现低钾血症或高钙血症;

(3)影像学支持的嗜铬细胞瘤诊断。

50.库贾氏病:

由阮病毒引起的慢性消耗性致死性的海绵状脑病。临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的库贾氏病范畴。

51.麻风病:

由麻风杆菌引起的以皮肤和周围神经为主的慢性传染病。临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的麻风病范畴。

52.狂犬病:

由狂犬病病毒导致的中枢神经系统侵害性的急性传染病。临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的狂犬病范畴。

53.慢性呼吸衰竭:

(1)有慢性肺部疾病

(2)有缺氧或伴有二氧化碳潴留的临床表现,如呼吸困难、紫绀、精神神经症状等

(3)动脉血气分析:呼吸室内空气的动脉血氧分压<8.0KPa(60mmHg)或二氧化碳分压>6.6KPa(50mmHg)"

54.肌萎缩性侧索硬化症:

累及运动神经元及其支配的躯干、四肢和头面部肌肉的一种慢性进行性变性疾病:

(1)以上肢周围性瘫痪,下肢中枢性瘫痪,上下运动神经元混合性损害为症状;

(2)球麻痹症状,后组颅神经受损则出现构音不清、吞咽困难,饮水呛咳等;

(3)清磷酸肌酸激酶增高,乙酰胆碱酯酶增高;

(4)心电图见纤颤电位,巨大电位。

55.进行性核上性麻痹:

中年或中年后起病,进行性非家族性核上性眼肌麻痹至少有下列5项中的2项:

(1)姿势不稳,向后跌倒。

(2)假性球麻痹(构音障碍和吞咽困难)。

(3)少动和强直。

(4)额叶综合征(智力迟钝,强握和模仿动作)。

(5)中轴肌张力异常和强直。

56.细菌性脑脊髓膜炎:

细菌性脑脊髓膜炎是指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变,且导致永久性神经损害,持续三个月以上。其诊断需由有资格的神经科医生出具医疗诊断证明,并且脑脊液检查现实脑膜炎双球菌阳性。

永久性神经损害:是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害,且上述症状持续三个月以上仍无改善迹象。

上述第五条(三)中内容如与本协议所附乙方公司备案的保险条款不一致,则应以上述第五条(三)中的内容为准。

(四)释义

1.不可逆性:指机体功能的异常超出了自身的适应能力,无法经过自身调节,恢复到一定范围内满足机体正常运转的需要。

2.永久不可逆性:指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗180 天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

3.转移恶性肿瘤:指身体某处已患的恶性肿瘤发生转移病变至其他身体器官或部位。

4.认可医院:符合国家卫生部公布的二级或二级以上标准的医院。

六、责任免除

若被保险人存在以下情况,并与保险事故的发生有因果关系的,保险人有权不承担重大疾病保险金给付责任,但退还该被保险人对应的现金价值:

1.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;(本项效力仅涉及因意外伤害造成重疾保险责任中的重大器官移植术、多个肢体缺失、深度昏迷、双儿失聪、双目失明、瘫痪、严重脑损伤、严重III度烧伤、语言能力丧失、植物人状态项目);

2.被保险人主动吸食或注射毒品;

3.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车(本项仅效力涉及因意外伤害造成重疾保险责任中的重大器官移植术、多个肢体缺失、深度昏迷、双儿失聪、双目失明、瘫痪、严重脑损伤、严重III度烧伤、语言能力丧失、植物人状态项目);

4.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱(本项效力仅涉及因意外伤害造成重疾保险责任中的重大器官移植术、多个肢体缺失、深度昏迷、双儿失聪、双目失明、瘫痪、严重脑损伤、严重III度烧伤、语言能力丧失、植物人状态项目);

5.核爆炸、核辐射或核污染(指因该原因直接导致的重大疾病,以公立二级甲等以上的医院出具的诊断证明书为准。如果被保险人投保之前曾去过核辐射区遭遇上述情形,或知道自己受过核辐射,应如实告知)。

6.被保险人已感染艾滋病病毒或患艾滋病。

7.投保前被保险人已被确诊患有本协议列明的重大疾病(包括转移恶性肿瘤)。



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